Anamnese Elfentand

Anamnese Elfentand

Gezondheidsvragenlijst Tandheelkunde voor kinderen

Aan de hand van het onderstaande anamneseformulier informeren wij naar de medische voorgeschiedenis en het gebruik van medicijnen van uw kind. De medische situatie van uw kind kan beperkingen opleggen aan de uit te voeren behandeling of leiden tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Aan de hand van de vragenlijst kan de behandelaar het medisch risico bepalen dat zou kunnen ontstaan tijdens een behandeling. Uw gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden uiteraard strikt vertrouwelijk behandeld.

Privacy

Wij gaan uiterst zorgvuldig met uw gegevens om. Lees hoe wij dat doen in ons Privacy reglement.

    M/V
    jongenmeisje
    Naam:
    Email van de ouder of de verzorger:
    telefoon/mobiele nummer van de ouder of de verzorger:
    Geboortedatum van het kind
    Is er de afgelopen maanden iets aan de gezondheid van uw kind veranderd?
    janee
    Is uw kind onder behandeling van een arts of medische specialist?
    janee
    Is uw kind ergens allergisch voor?
    janee
    Heeft uw kind een aangeboren hartafwijking?
    janee
    Heeft uw kind epilepsie/vallende ziekte?
    janee
    Heeft uw kind last van longklachten, zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
    janee
    Heeft uw kind suikerziekte?
    janee Zo ja, gebruikt u insuline? janee
    Heeft uw kind bloedarmoede?
    janee
    Heeft uw kind hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?
    janee
    Heeft uw kind een nierziekte?
    janee
    Heeft uw kind problemen met voeding of maag-darmklachten?
    janee
    Is uw kind angstig of hyperactief of heeft het andere gedragsproblemen?
    janee
    Volgt uw kind speciaal onderwijs of bezoekt het een medisch dagverblijf?
    janee
    Heeft uw kind een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?
    janee
    Gebruikt uw kind momenteel medicijnen?
    janee
    Graag ontvangen wij een medicijnenlijst van uw apotheek.
    Hierbij gaat u akkoord dat uw gegevens worden verwerkt in ons dossier en u de vragenlijst naar waarheid hebt ingevuld. Inzake de wet AVG gaat u akkoord dat uw adresgegevens t.b.v. factoring worden gedeeld met Netpoint en u de factuur per email ontvangt.
    Handtekening

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH