MEDISCHE ANAMNESE
Gezondheidsvragenlijst Tandheelkunde
Aan de hand van het onderstaande anamneseformulier informeren wij naar uw medische voorgeschiedenis en het gebruik van medicijnen, die uw mondgezondheid kunnen beïnvloeden. Uw medische situatie kan beperkingen opleggen aan de uit te voeren behandeling of leiden tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Aan de hand van de vragenlijst kan de behandelaar het medisch risico bepalen dat zou kunnen ontstaan tijdens een behandeling. Uw gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden uiteraard strikt vertrouwelijk behandeld.
Privacy
Wij gaan uiterst zorgvuldig met uw gegevens om. Lees hoe wij dat doen in ons Privacy reglement.
- Heeft u pijn op de borst bij inspanningen en/of bij emoties?
janee
- Heeft u last van gezwollen enkels/voeten?
janee
- Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?
janee
- Bent u bij inspanning kortademig?
janee
- Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?
janee
- Heeft u een aangeboren hartafwijking?
janee
- Heeft u wel eens een ontsteking van uw hart doorgemaakt?
janee
- Heeft u een pacemaker of een neurostimulatior?
janee
- Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?
janee
- Bent u ooit flauwgevallen?
janee
- Heeft u last van hyperventileren?
janee
- Heeft u epilepsie, vallende ziekte?
janee
- Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?
janee
- Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
janee
- Heeft u suikerziekte?
janee Zo ja, gebruikt u insuline? janee
- Heeft u bloedarmoede?
janee
- Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na operatie of verwonding?
janee
- Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?
janee
- Heeft u een nierziekte?
janee
- Heeft u chronische maag-darmklachten?
janee
- Heeft u een aandoening van de schildklier?
janee
- Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?
janee
- Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?
janee
- Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en of hals?
janee
- Rookt u?
janee
- Rookt u pijp?
janee
- Gebruikt u alcohol?
janee
- Gebuikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?
janee
- Vrouwen - Bent u zwanger?
janee
- Vrouwen - geeft u borstvoeding?
janee
- Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?
janee
- Gebruikte u ooit een bisfosfonaat of denosumab?
janee
- Gebruikt u momenteel medicijnen?
janee
- Graag ontvangen wij een medicijnenlijst van uw apotheek.
- Hierbij gaat u akkoord dat uw gegevens worden verwerkt in ons dossier en u de vragenlijst naar waarheid hebt ingevuld. Inzake de wet AVG gaat u akkoord dat uw adresgegevens t.b.v. factoring worden gedeeld met Netpoint en u de factuur per email ontvangt.
- Ik ga akkoord
janee