Anamnese

MEDISCHE ANAMNESE – GEZONDHEIDSVRAGENLIJST TANDHEELKUNDE

Aan de hand van dit anamneseformulier wordt er geïnformeerd naar uw medische voorgeschiedenis en het gebruik van medicijnen, die uw mondgezondheid kunnen beïnvloeden. Dit kan beperkingen opleggen aan de uit te voeren behandeling of tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Aan de hand van de vragenlijst kan de behandelaar het medisch risico bepalen dat zou kunnen ontstaan tijdens een behandeling. Uw gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden uiteraard strikt vertrouwelijk behandeld.

Kruis bij de volgende vragen het antwoord dat het meest van toepassing is (ja of nee). Uw antwoorden zullen vertrouwelijk behandeld worden.

    M/V
    manvrouw
    Naam:
    Email:
    telefoon/mobiele nummer:
    Geboortedatum
    Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?
    janee
    Bent u onder behandeling van een arts of medische specialist?
    janee
    Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in het ziekenhuis?
    janee
    Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?
    janee
    Bent u ergens allergisch voor?
    janee
    Heeft u een hartinfarct gehad?
    janee
    Heeft u last van hartkloppingen
    janee
    Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?
    janee


    Heeft u pijn op de borst bij inspanningen en/of bij emoties?
    janee
    Heeft u last van gezwollen enkels/voeten?
    janee
    Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?
    janee
    Bent u bij inspanning kortademig?
    janee
    Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?
    janee
    Heeft u een aangeboren hartafwijking?
    janee
    Heb u wel eens een endocarditis doorgemaakt?
    janee
    Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulatior?
    janee
    Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?
    janee
    Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
    janee
    Heeft u last van hyperventileren?
    janee
    Heeft u epilepsie, vallende ziekte?
    janee
    Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?
    janee
    Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
    janee
    Heeft u suikerziekte?
    janee Zo ja, gebruikt u insuline? janee
    Heeft u bloedarmoede?
    janee
    Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na operatie of verwonding?
    janee
    Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?
    janee
    Heeft u een nierziekte?
    janee
    Heeft u chronische maag-darmklachten?
    janee
    Heeft u een aandoening van de schildklier?
    janee
    Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?
    janee
    Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?
    janee
    Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en of hals?
    janee
    Rookt u?
    janee
    Gebruikt u alcohol?
    janee
    Gebuikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?
    janee
    Vrouwen - Bent u zwanger?
    janee
    Vrouwen - geeft u borstvoeding?
    janee
    Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?
    janee
    Gebruikt u momenteel medicijnen?
    janee
    Graag ontvangen wij een medicijnenlijst van uw apotheek.
    Hierbij gaat u akkoord dat uw gegevens worden verwerkt in ons dossier en u de vragenlijst naar waarheid hebt ingevuld. Inzake de wet AVG gaat u akkoord dat uw gegevens t.b.v. factoring worden gedeeld met Netpoint en u de factuur per email ontvangt.
    Handtekening

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH