Anamnese

MEDISCHE ANAMNESE

Gezondheidsvragenlijst Tandheelkunde

Aan de hand van het onderstaande anamneseformulier informeren wij naar uw medische voorgeschiedenis en het gebruik van medicijnen, die uw mondgezondheid kunnen beïnvloeden. Uw medische situatie kan beperkingen opleggen aan de uit te voeren behandeling of leiden tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Aan de hand van de vragenlijst kan de behandelaar het medisch risico bepalen dat zou kunnen ontstaan tijdens een behandeling. Uw gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden uiteraard strikt vertrouwelijk behandeld.

Privacy

Wij gaan uiterst zorgvuldig met uw gegevens om. Lees hoe wij dat doen in ons Privacy reglement.

      M/V
      manvrouw
      Naam:
      Email:
      telefoon/mobiele nummer:
      Geboortedatum
      Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?
      janee
      Bent u onder behandeling van een arts of medische specialist?
      janee
      Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in het ziekenhuis?
      janee
      Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?
      janee
      Bent u ergens allergisch voor?
      janee
      Heeft u een hartinfarct gehad?
      janee
      Gebruikt u bloedverdunners?
      janee
      Heeft u wel eens last van hartkloppingen?
      janee
      Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?
      janee


      Heeft u pijn op de borst bij inspanningen en/of bij emoties?
      janee
      Heeft u last van gezwollen enkels/voeten?
      janee
      Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?
      janee
      Bent u bij inspanning kortademig?
      janee
      Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?
      janee
      Heeft u een aangeboren hartafwijking?
      janee
      Heeft u wel eens een ontsteking van uw hart doorgemaakt?
      janee
      Heeft u een pacemaker of een neurostimulatior?
      janee
      Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?
      janee
      Bent u ooit flauwgevallen?
      janee
      Heeft u last van hyperventileren?
      janee
      Heeft u epilepsie, vallende ziekte?
      janee
      Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?
      janee
      Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
      janee
      Heeft u suikerziekte?
      janee Zo ja, gebruikt u insuline? janee
      Heeft u bloedarmoede?
      janee
      Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na operatie of verwonding?
      janee
      Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?
      janee
      Heeft u een nierziekte?
      janee
      Heeft u chronische maag-darmklachten?
      janee
      Heeft u een aandoening van de schildklier?
      janee
      Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?
      janee
      Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?
      janee
      Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en of hals?
      janee
      Rookt u?
      janee
      Rookt u pijp?
      janee
      Gebruikt u alcohol?
      janee
      Gebuikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?
      janee
      Vrouwen - Bent u zwanger?
      janee
      Vrouwen - geeft u borstvoeding?
      janee
      Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?
      janee
      Gebruikte u ooit een bisfosfonaat of denosumab?
      janee
      Gebruikt u momenteel medicijnen?
      janee
      Graag ontvangen wij een medicijnenlijst van uw apotheek.
      Hierbij gaat u akkoord dat uw gegevens worden verwerkt in ons dossier en u de vragenlijst naar waarheid hebt ingevuld. Inzake de wet AVG gaat u akkoord dat uw adresgegevens t.b.v. factoring worden gedeeld met Netpoint en u de factuur per email ontvangt.
      Ik ga akkoord
      janee

    START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH